工伤待遇领取申请表通常需要填写以下信息:
1. 个人基本信息:姓名、性别、号码、联系方式等;
2. 工伤事故信息:发生时间、地点、经过、受伤部位等详细描述;
3. 就诊医院信息:就诊医院名称、医生诊断、治疗方案等;
4. 职工工资情况:工资标准、工资发放情况等;
5. 申请理由:申请工伤待遇的原因及申请的具体内容;
6. 附件材料:通常需要提供相关的医院诊断证明、工伤鉴定证明、工资发放证明等材料。
填写时要认真填写每一项信息,确保填写准确无误。如有不清楚或不确定的地方,建议咨询相关部门或专业人士进行填写。
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