好的,我来为您详细介绍如何填写青岛劳动能力鉴定表。这个表格用于评估个人的劳动能力,通常在申请残疾人证、申请工伤赔付等情况下需要填写。以下是具体的填写指南:
1. 基本信息栏:填写您的姓名、性别、出生年月日、号码等个人基本信息。
2. 申请人情况:
- 申请类型:根据您的具体情况,勾选是申请残疾人证还是工伤赔付等。
- 申请原因:简要说明您申请的原因,如"因工故伤申请工伤认定"等。
- 现有证件情况:填写您目前持有的相关证件情况。
3. 既往病史:详细列出您既往的主要疾病史及就诊情况,包括发病时间、诊断结果、治疗过程等。
4. 现有症状:描述您目前的主要症状,包括症状发生的时间、部位、程度等。可以附上相关的检查报告。
5. 日常生活自理能力:勾选您在进食、穿衣、如厕、沐浴等日常生活活动中的能力情况,说明受损程度。
6. 社会功能评估:填写您在工作、学习、社交等方面的表现情况,说明受损程度。
7. 专业医疗鉴定意见:由主治医生根据前述情况,给出专业的诊断意见和劳动能力评估结果。
8. 其他需要说明的情况:如有其他需要补充的信息,可在此栏中填写。
整个表格填写时,需要详实记录您的病史和现状,尽量做到客观公正。如有需要,可以附上相关的医疗报告单等证明材料。希望这个指南对您有帮助。如果还有其他问题,欢迎随时询问。
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