治疗疤痕合同书
甲方:(医院名称)
乙方:(患者姓名)
根据《中华人民共和国合同法》有关规定,经甲乙双方友好协商一致,就治疗乙方疤痕事宜达成如下合同条款:
第一条 服务内容
甲方承诺为乙方提供专业的疤痕治疗服务,包括评估乙方疤痕情况、制定治疗方案、进行治疗操作、提供必要的药物与护理指导等。
第二条 服务费用
1. 乙方需支付以下费用给甲方:
(1)治疗服务费用:______元;
(2)药物费用、材料费用等其他额外费用:______元;
(3)如需疤痕复查费用:______元。
2. 乙方应按照约定时间及方式支付上述费用。
第三条 疤痕治果
1. 甲方承诺按照专业标准和乙方的具体情况,制定合理的治疗方案,努力为乙方达到最佳的治果。
2. 鉴于个体差异和疤痕的特殊性,甲方无法保证疤痕完全消失或达到乙方预期结果。
第四条 风险及注意事项
1. 甲方将根据乙方的实际情况和需求,进行权衡利弊,并给予乙方充分的讲解和建议,但乙方需自行承担治疗过程中的风险和后果。
2. 乙方在治疗前应告知甲方相关病史、过敏情况、药物使用情况等,以便甲方能够更加准确地评估乙方的疤痕情况和制定治疗方案。
3. 乙方在治疗过程中需注意遵守甲方的治疗要求和注意事项,如有任何不适或异常情况,应及时向甲方医生报告。
第五条 合同终止及违约责任
1. 本合同自签署之日生效,至乙方完成疤痕治疗方案并缴纳全部费用之日止。
2. 乙方在签署合同时需向甲方支付______元作为定金,如乙方违约或解除合同,甲方可以扣除相应的定金作为违约金。
3. 甲方如因故无法提供治疗服务,应及时通知乙方,退还已支付的费用,并无需承担其他责任。
第六条 争议解决和适用法律
1. 本合同如发生争议,甲乙双方应首先通过友好协商解决;协商不成的,可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
2. 本合同的签署、履行和解释适用中华人民共和国的相关法律。
第七条 其他
1. 本合同一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
2. 本合同自双方签字盖章之日起生效。
甲方(医院名称):
签字:
日期:
乙方(患者姓名):
签字:
日期:
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