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工伤表申请待遇怎么填写

2025-07-18 劳动工伤 责编:爱法小站 8764浏览

填写工伤待遇申请表是工伤认定后申请相关待遇的重要环节,需严格按照要求填写以确保顺利获得赔偿。以下是关键填写要点及注意事项:

工伤表申请待遇怎么填写

一、基础信息填写

1. 个人资料

- 姓名、号、联系方式需与一致,避免错别字或号码错误。

- 工伤发生时间、地点需精确到具体日期和详细地址(如XX车间/工地)。

2. 用人单位信息

- 单位全称需与营业执照一致,注明社会信用代码。

- 单位联系人应为HR或工伤保险经办人,电话确保畅通。

二、工伤认定关联内容

1. 工伤认定决定书编号

- 必须填写已生效的《工伤认定决定书》编号,无编号则无法申请待遇。

2. 伤情描述

- 参照《工伤认定书》中的受伤部位、诊断结论填写,如“右手食指粉碎性骨折”。

- 若涉及职业病,需注明职业病名称及确诊机构(如XX职业病防治院)。

三、待遇申请项目勾选

根据实际情况选择以下项目(可多选):

1. 医疗费用报销

- 需附定点医院发票、费用清单、诊断证明原件。

2. 停工留薪期工资

- 注明医生建议的休息时长(如3个月),并提供《停工留薪期确认书》。

3. 一次性伤残补助金

- 需填写劳动能力鉴定等级(如伤残九级),附《鉴定结论书》。

4. 伤残津贴/护理费

- 仅限1-4级伤残或需生活护理的情况,注明护理依赖等级(完全/大部分/部分)。

四、银行账户信息

提供本人名下储蓄卡账号,优先选择国有银行(工、农、建等),避免使用信用卡或二类账户。

开户行名称需精确到支行(如“中国银行北京朝阳区XX支行”)。

五、其他注意事项

1. 材料完整性

- 医疗费用需提供原始票据复印件加盖单位公章,门诊病历、出院小结缺一不可。

2. 时效要求

- 工伤待遇申请需在劳动能力鉴定结论出具后1年内提交,逾期可能丧失权利。

3. 争议处理

- 若对待遇金额有异议,可向社保经办机构申请复核,或提起行政复议。

扩展知识:

工伤保险覆盖范围:包括工作时间、工作场所内因工作原因受伤,以及上下班途中非本人主要责任的交通事故。

异地就医:需提前办理跨省就医备案,否则可能影响报销比例。

单位未参保:劳动者仍可申请待遇,费用由用人单位全额承担。

填写时务必核对所有信息,遗漏或错误可能导致审核延误。建议咨询当地社保局或专业律师复核材料。

文章标签:工伤表
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