工伤劳动能力鉴定填表需严格按照《工伤保险条例》及当地人社部门的要求进行,以下是关键要点和注意事项:
一、填表基本要求
1. 表格获取
- 需从当地人社局官网下载最新版《劳动能力鉴定申请表》,或到工伤保险经办窗口领取,确保表格版本有效。
2. 信息真实性
- 个人信息(姓名、号、工伤认定决定书编号)必须与工伤认定书一致;用人单位名称需与公章完全匹配。
3. 申请类型勾选
- 明确申请类型:初次鉴定、复查鉴定(需注明原鉴定结论及时间)或再次鉴定(对初次结论不服的需在15日内提出)。
二、核心内容填写规范
4. 伤情描述
- 详细列明受伤部位、诊断结果(参考《职业病分类和目录》或《工伤伤残等级标准》),附医院诊断证明、影像报告等原始材料复印件。
- 如涉及职业病,需注明接触有害物质的具体名称及时间。
5. 治疗经过
- 按时间轴记录住院、手术、康复治疗情况,包括关键时间点(如住院起止日期)、医疗机构名称及治疗方式。
6. 劳动能力障碍陈述
- 客观描述当前伤情对工作能力的影响,如肢体功能障碍程度、日常活动受限情况(参考《职工工伤与职业病致残等级》GB/T 16180-2014)。
三、材料附件清单
7. 必备材料
- 工伤认定决定书原件及复印件;
- 正反面复印件;
- 完整病历(门诊+住院)复印件,含出入院记录、手术记录、检查报告等;
- 近期复查的医学报告(如X光片、MRI等)。
8. 特殊情况补充材料
- 职业病需提交职业病诊断证明书;
- 精神类伤残需提供专科医院出具的精神状态评估报告。
四、注意事项
9. 签字与盖章
- 个人申请需本人签字并按手印;单位代申请的需加盖公章并附授权委托书。
- 拒绝签字或盖章可能导致申请无效。
10. 提交时限
- 一般需在工伤认定结论出具后1年内提出鉴定申请,逾期需提供合理延期理由。
11. 鉴定回避声明
- 如与鉴定专家存在利害关系,可书面申请回避并说明理由。
五、后续流程
12. 鉴定安排
- 提交后约30~60日内安排现场检查,需携带原件备查;
- 对行动不便者,可申请上门鉴定。
13. 结果异议处理
- 对鉴定结论不服的,可在收到结论15日内向省级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
填写时需避免涂改,重要事项可附页说明。建议提前咨询属地工伤保险科或专业律师以确保合规性。
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