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工伤怎么写的申报表

2024-04-12 劳动工伤 责编:爱法小站 1466浏览

尊敬的领导:

工伤怎么写的申报表

我因工作原因于XXXX年XX月XX日在公司工作中受伤,根据公司规定,我的伤势已得到评估鉴定,现向公司提出工伤申报,并麻烦您在此事上给予协助和支持。

以下是我的工伤申报表:

一、基本情况

1. 姓名:

2. 性别:

3. 出生年月:

4. 职务:

5. 工作部门:

6. 工龄:

7. 联系方式:

二、受伤情况

1. 事故地点:

2. 事故时间:

3. 受伤部位:

4. 伤势描述:

5. 目击证人:

6. 事故原因:

三、就医情况

1. 就医医院:

2. 就诊时间:

3. 原伤势治疗情况:

4. 目前治疗情况:

四、相关证明材料

1. 工伤事故证明书

2. 工伤医学证明书

3. 目击证人证明

4. 医疗费用票据

五、处理意见

根据国家法律和公司相关规定,申请公司对我的工伤事故进行认定和处理,包括对我的医疗费用、工资补偿和护理补贴等方面的处理。同时,公司也需对发生工伤的原因进行深入分析和调查,采取相应的措施,确保类似的工伤事故不再发生。

六、备注

1. 申请人签名:

2. 日期:

七、附件

1. 工伤鉴定表

2. 医院诊断证明

3. 医疗费用清单

以上是我的工伤申报表,如有疑问,请及时与我联系。再次感谢您对此事的关注和支持。

此致

敬礼

申请人:XXX

日期:XXXX年XX月XX日

文章标签:申报表
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