劳动能力鉴定申请表的填写需严格遵循规范,确保信息完整准确。以下为详细填写指南及注意事项:
一、基础信息部分
1. 申请人信息:需与完全一致,包括姓名(无简写)、性别、出生日期(精确到日)。号码需逐位核对,避免手误。
2. 联系方式:填写常用手机号并保持畅通,确保鉴定机构能及时联系。户籍地址按户口本最新信息填写,现居住地需具体到门牌号。
3. 工作单位:在职人员需完整填写单位全称(与公章一致),离职人员注明最后就业单位及离职时间。灵活就业者需在备注栏说明职业性质。
二、医疗信息部分
1. 伤病情况:
- 明确填写伤病名称(使用规范医学术语,如"腰椎间盘突出(L4/L5节段)"而非"腰疼")
- 发病时间精确到年月,职业病需注明接触有害物质的具体时间段
- 住院治疗需附病历首页复印件,门诊治疗需提供连续就诊记录
2. 治疗经过:按时间轴梳理诊疗过程,包括:
- 重要手术(如"2023年5月行人工髋关节置换术")
- 关键治疗手段(放疗/化疗需注明周期)
- 康复治疗的具体项目和持续时间
三、劳动能力情况
1. 功能障碍描述:
- 肢体残疾需注明具体部位及活动度(如"右腕关节背伸受限≤15°")
- 精神类疾病需描述认知、行为等具体障碍表现
- 感觉器官损伤需附专业机构检测报告(如视野缺损度、听力分贝值)
2. 辅助器具使用:假肢、轮椅等需注明品牌型号及使用时长,矫形器需提供适配证明。
四、材料清单
1. 必须材料:
- 近1年内完整住院病历(含手术记录、出院小结)
- 所有影像学资料原片(X光片需提供胶片,MRI/CT附电子版光盘)
- 近期3个月复查报告
2. 补充材料:
- 职业病诊断证明书(需有职业病诊断机构公章)
- 交通事故需附加交警部门责任认定书
- 工伤案件需提交工伤认定决定书复印件
五、注意事项
1. 签字栏必须由申请人本人签署,代签需同时提交经公证的委托书。单位代办的需加盖公章并附经办人复印件。
2. 申请时效:工伤劳动能力鉴定需在伤情相对稳定后1年内提出,普通因病鉴定无严格时效限制但需病情稳定。
3. 填写常见错误:
- 将"申请鉴定类型"勾选错误(工伤鉴定/非因工鉴定/鉴定属不同程序)
- 未完整填写功能障碍具体表现(如仅写"手功能受限"而未描述抓握力数值)
- 遗漏关键治疗节点(如未注明植入内固定物的取出手术)
扩展知识:
劳动能力鉴定采用《职工工伤与职业病致残等级》(GB/T 16180-2014)或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》进行评级。值得注意的是,同一伤情在不同鉴定标准下可能得出不同结论,如骨折内固定术后在工伤标准中可能评定为九级,而在鉴定中可能不符合完全丧失劳动能力标准。建议申请前通过12333热线咨询当地具体实施细则,部分省市对精神类疾病、恶性肿瘤等特殊情况有补充鉴定标准。
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