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劳动能力鉴定申请表怎么填写正确

2025-06-29 劳动工伤 责编:爱法小站 6269浏览

劳动能力鉴定申请表的填写需严格遵循规范,确保信息完整准确。以下为详细填写指南及注意事项:

劳动能力鉴定申请表怎么填写正确

一、基础信息部分

1. 申请人信息:需与完全一致,包括姓名(无简写)、性别、出生日期(精确到日)。号码需逐位核对,避免手误。

2. 联系方式:填写常用手机号并保持畅通,确保鉴定机构能及时联系。户籍地址按户口本最新信息填写,现居住地需具体到门牌号。

3. 工作单位:在职人员需完整填写单位全称(与公章一致),离职人员注明最后就业单位及离职时间。灵活就业者需在备注栏说明职业性质。

二、医疗信息部分

1. 伤病情况

- 明确填写伤病名称(使用规范医学术语,如"腰椎间盘突出(L4/L5节段)"而非"腰疼")

- 发病时间精确到年月,职业病需注明接触有害物质的具体时间段

- 住院治疗需附病历首页复印件,门诊治疗需提供连续就诊记录

2. 治疗经过:按时间轴梳理诊疗过程,包括:

- 重要手术(如"2023年5月行人工髋关节置换术")

- 关键治疗手段(放疗/化疗需注明周期)

- 康复治疗的具体项目和持续时间

三、劳动能力情况

1. 功能障碍描述

- 肢体残疾需注明具体部位及活动度(如"右腕关节背伸受限≤15°")

- 精神类疾病需描述认知、行为等具体障碍表现

- 感觉器官损伤需附专业机构检测报告(如视野缺损度、听力分贝值)

2. 辅助器具使用:假肢、轮椅等需注明品牌型号及使用时长,矫形器需提供适配证明。

四、材料清单

1. 必须材料:

- 近1年内完整住院病历(含手术记录、出院小结)

- 所有影像学资料原片(X光片需提供胶片,MRI/CT附电子版光盘)

- 近期3个月复查报告

2. 补充材料:

- 职业病诊断证明书(需有职业病诊断机构公章)

- 交通事故需附加交警部门责任认定书

- 工伤案件需提交工伤认定决定书复印件

五、注意事项

1. 签字栏必须由申请人本人签署,代签需同时提交经公证的委托书。单位代办的需加盖公章并附经办人复印件。

2. 申请时效:工伤劳动能力鉴定需在伤情相对稳定后1年内提出,普通因病鉴定无严格时效限制但需病情稳定。

3. 填写常见错误:

- 将"申请鉴定类型"勾选错误(工伤鉴定/非因工鉴定/鉴定属不同程序)

- 未完整填写功能障碍具体表现(如仅写"手功能受限"而未描述抓握力数值)

- 遗漏关键治疗节点(如未注明植入内固定物的取出手术)

扩展知识:

劳动能力鉴定采用《职工工伤与职业病致残等级》(GB/T 16180-2014)或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》进行评级。值得注意的是,同一伤情在不同鉴定标准下可能得出不同结论,如骨折内固定术后在工伤标准中可能评定为九级,而在鉴定中可能不符合完全丧失劳动能力标准。建议申请前通过12333热线咨询当地具体实施细则,部分省市对精神类疾病、恶性肿瘤等特殊情况有补充鉴定标准。

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