工伤医药费报销单应该清晰地记录受伤员工的基本信息、医药费用明细以及相关单位的盖章等内容。以下是一个简单的示例,你可以根据实际情况进行调整和补充:
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工伤医药费报销单
日期:[填写日期]
编号:[填写编号]
受伤员工信息:
姓名:[员工姓名]
性别:[员工性别]
年龄:[员工年龄]
工号:[员工工号]
受伤部位:[受伤部位]
受伤时间:[受伤时间]
受伤地点:[受伤地点]
医药费用明细:
| 项目名称 | 数量 | 单价(元) | 总价(元) |
|----------------|---------|------------|------------|
| 药品名称 | 1 | [填写价格] | [填写价格] |
| 医疗服务费 | 1 | [填写价格] | [填写价格] |
| 手术费用 | 1 | [填写价格] | [填写价格] |
| 其他费用 | 1 | [填写价格] | [填写价格] |
| 总计 | | | [填写总费用] |
备注:
[填写需要特别说明的情况,如特殊药品使用情况等]
报销单位盖章及签字:
[单位名称]
[单位地址]
[单位电话]
[单位盖章]
[报销负责人签字]
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在填写工伤医药费报销单时,务必保证信息的准确性和完整性,以便顺利完成报销手续。
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