工伤鉴定申请书是劳动者申请工伤认定的重要法律文书,需严格按照《工伤保险条例》及地方实施细则要求撰写。以下是核心要点及扩展说明:
一、申请书基本结构
1. 标题
居中写明"工伤认定申请书",字体宜用二号黑体加粗。
2. 申请人信息
劳动者申请需完整填写:姓名、性别、号、联系电话、家庭住址
单位申请需注明:单位全称、注册地址、法定代表人及联系方式
特别注意:如委托代理人需附授权委托书及代理人明
3. 被申请人信息(用人单位)
要求准确填写工商登记的全称、统一社会信用代码、实际经营地址。
二、核心内容要素
1. 事故详情
时间精确到分钟(如:2023年8月15日14时30分)
地点具体到车间/工位编号(如:XX车间第三生产线2号操作台)
详细叙述事故经过,包括作业内容、突发情况、伤害方式
目击证人信息(姓名、岗位、联系方式)
2. 医疗情况
首诊医疗机构名称及诊断证明书编号
伤情描述需与病历记载一致(如:右尺骨开放性骨折GB/T16180-2014分级)
已产生的医疗费用明细(附票据复印件)
三、证据清单
1. 劳动关系证明
劳动合同复印件
工资流水(近6个月)
考勤记录
工牌、等辅助证据
2. 事故证据
监控录像(注明调取码及时间段)
事故现场照片(需标注拍摄时间地点)
安全巡检记录副本
企业事故报告(如有)
四、特别注意事项
1. 时效要求
单位申请:事故发生后30日内
个人申请:事故发生后1年内
职业病鉴定需提供职业史证明和职业病诊断书
2. 文书规范
使用A4纸打印,重要材料加盖骑缝章
复印件注明"与原件核对无误"及提交日期
电子申报需同步提交PDF扫描件
五、后续程序提示
1. 社保部门受理后出具《工伤认定受理通知书》
2. 举证期:用人单位需在15个工作日内提交答辩材料
3. 争议处理:对认定结论不服可申请行政复议或行政诉讼
4. 劳动能力鉴定:认定工伤后需另行申请伤残等级鉴定
申请材料应准备一式三份(申请人、用人单位、社保部门各留存一份),建议通过EMS邮寄并保留详单。涉及涉外劳务派遣或特殊工种的,需额外提供出入境记录或特种作业资格证明。职业病工伤认定需附职业病诊断证明书及职业危害接触史说明。
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