上海工伤保险待遇申领表一般包括以下内容:
1. 申请人基本信息:包括姓名、性别、出生日期、号码、联系电话等个人信息;
2. 事故基本信息:包括伤害发生的时间、地点、伤害程度等相关信息;
3. 医疗情况:包括受伤后的就医情况、医院治疗记录等医疗相关信息;
4. 家庭情况:包括家庭成员信息、经济状况等相关信息;
5. 申请理由及附件:包括申请理由、申请人签字确认、相关证明材料的附件等;
6. 银行信息:包括申请人的银行账号、开户行等信息,用于将工伤保险待遇发放到指定的银行账户。
根据以上要点,参考以下写法:
**上海工伤保险待遇申领表**
1. 申请人基本信息:
- 姓名:
- 性别:
- 出生日期:
- 号码:
- 联系电话:
2. 事故基本信息:
- 事故发生时间:
- 事故地点:
- 伤害程度:
3. 医疗情况:
- 就医情况:
- 医院治疗记录:
4. 家庭情况:
- 家庭成员信息:
- 经济状况:
5. 申请理由及附件:
- 申请理由:
- 签字确认:
6. 银行信息:
- 银行账号:
- 开户行:
申请人请如实填写以上信息,并附上相关证明材料,以便顺利申领上海工伤保险待遇。
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