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上海工伤保险待遇申领表怎么写

2024-03-09 劳动工伤 责编:爱法小站 6039浏览

上海工伤保险待遇申领表一般包括以下内容:

上海工伤保险待遇申领表怎么写

1. 申请人基本信息:包括姓名、性别、出生日期、号码、联系电话等个人信息;

2. 事故基本信息:包括伤害发生的时间、地点、伤害程度等相关信息;

3. 医疗情况:包括受伤后的就医情况、医院治疗记录等医疗相关信息;

4. 家庭情况:包括家庭成员信息、经济状况等相关信息;

5. 申请理由及附件:包括申请理由、申请人签字确认、相关证明材料的附件等;

6. 银行信息:包括申请人的银行账号、开户行等信息,用于将工伤保险待遇发放到指定的银行账户。

根据以上要点,参考以下写法:

**上海工伤保险待遇申领表**

1. 申请人基本信息:

- 姓名:

- 性别:

- 出生日期:

- 号码:

- 联系电话:

2. 事故基本信息:

- 事故发生时间:

- 事故地点:

- 伤害程度:

3. 医疗情况:

- 就医情况:

- 医院治疗记录:

4. 家庭情况:

- 家庭成员信息:

- 经济状况:

5. 申请理由及附件:

- 申请理由:

- 签字确认:

6. 银行信息:

- 银行账号:

- 开户行:

申请人请如实填写以上信息,并附上相关证明材料,以便顺利申领上海工伤保险待遇。

文章标签:申领表
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