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因病劳动能力鉴定表怎么写

2024-04-30 劳动工伤 责编:爱法小站 421浏览

因病劳动能力鉴定表

因病劳动能力鉴定表怎么写

鉴定单位:______________________________

被鉴定人姓名:__________________________

性别:______ 年龄:______ 职业:_________

号码:___________________________

鉴定日期:______________________________

一、病史

1. 疾病名称:_____________________________________

2. 发病时间:_____________________________________

3. 就诊医院及治疗情况:__________________________

4. 相关检查结果:_______________________________

5. 目前病情及治疗情况:_________________________

二、体格检查

1. 一般情况:_____________________________________

2. 体温、脉搏、呼吸、血压:_____________________

3. 神志、意识、精神状态:_______________________

4. 头颅、颈部:___________________________________

5. 胸廓、心肺:___________________________________

6. 腹部:________________________________________

7. 四肢、关节:___________________________________

8. 其他:________________________________________

三、功能评估

1. 日常生活能力评估(如:进食、穿衣、梳洗、如厕、活动能力等):

________________________________________________

2. 劳动能力评估(如:体力劳动、脑力劳动、专业技能等):

________________________________________________

3. 社会适应能力评估(如:社交、交流、应变等):

________________________________________________

四、诊断意见

根据病史、体格检查和功能评估,对被鉴定人当前的疾病情况进行诊断,包括主要诊断和并发症情况(如有)。

__________________________________________________

五、劳动能力鉴定结论

根据被鉴定人的病史、体格检查和功能评估,综合考虑其疾病情况及对日常生活、劳动和社会适应的影响,作出劳动能力鉴定结论。

__________________________________________________

六、鉴定意见

根据被鉴定人的疾病情况和劳动能力鉴定结论,提出针对性的鉴定意见,包括康复建议、职业适应性建议等。

__________________________________________________

七、鉴定人签名:__________ 日期:______________

以上为因病劳动能力鉴定表,如有需要请妥善保管。

文章标签:劳动能力
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