因病劳动能力鉴定表
鉴定单位:______________________________
被鉴定人姓名:__________________________
性别:______ 年龄:______ 职业:_________
号码:___________________________
鉴定日期:______________________________
一、病史
1. 疾病名称:_____________________________________
2. 发病时间:_____________________________________
3. 就诊医院及治疗情况:__________________________
4. 相关检查结果:_______________________________
5. 目前病情及治疗情况:_________________________
二、体格检查
1. 一般情况:_____________________________________
2. 体温、脉搏、呼吸、血压:_____________________
3. 神志、意识、精神状态:_______________________
4. 头颅、颈部:___________________________________
5. 胸廓、心肺:___________________________________
6. 腹部:________________________________________
7. 四肢、关节:___________________________________
8. 其他:________________________________________
三、功能评估
1. 日常生活能力评估(如:进食、穿衣、梳洗、如厕、活动能力等):
________________________________________________
2. 劳动能力评估(如:体力劳动、脑力劳动、专业技能等):
________________________________________________
3. 社会适应能力评估(如:社交、交流、应变等):
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四、诊断意见
根据病史、体格检查和功能评估,对被鉴定人当前的疾病情况进行诊断,包括主要诊断和并发症情况(如有)。
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五、劳动能力鉴定结论
根据被鉴定人的病史、体格检查和功能评估,综合考虑其疾病情况及对日常生活、劳动和社会适应的影响,作出劳动能力鉴定结论。
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六、鉴定意见
根据被鉴定人的疾病情况和劳动能力鉴定结论,提出针对性的鉴定意见,包括康复建议、职业适应性建议等。
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七、鉴定人签名:__________ 日期:______________
以上为因病劳动能力鉴定表,如有需要请妥善保管。
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