工伤看病报销的流程和注意事项如下,需严格按照国家《工伤保险条例》及地方实施细则执行:

1. 立即就医与工伤认定
发生工伤后应优先到工伤保险定点医疗机构救治,情况紧急时可先就近急救,待稳定后转入定点机构。
用人单位需在事故发生后30日内向统筹地区社保行政部门提出工伤认定申请。个人或家属可在1年内申请,但期间医疗费用可能需先行垫付。
2. 医疗费用结算方式
- 已认定工伤:凭社保卡直接结算,医疗机构与工伤保险基金联网直付。涵盖诊疗费、药品费、住院费、康复费等符合目录的费用。
- 未完成认定:先自行垫付,保留所有票据(发票、费用清单、病历、检查报告原件),认定后向社保经办机构报销。
- 异地就医:需参保地工伤保险经办机构备案,未备案的需提交情况说明,报销比例可能降低10-20%。
3. 报销范围与自费项目
- 工伤保险全额支付符合《工伤保险诊疗项目目录》《药品目录》的费用。
- 超出目录的抢救用药、进口器械等需医院出具书面说明,经工伤保险经办机构批准后可纳入报销。
- 营养费、陪护费、非工伤引发的并发症治疗费等不予报销。
4. 特殊情况处理
- 旧伤复发:需由工伤保险定点医疗机构确诊,报经办机构确认后,医疗费用由基金支付。
- 工伤康复:需劳动能力鉴定委员会确认康复必要性,在定点康复机构产生的费用纳入报销。
- 第三人侵权:如交通事故引发的工伤,医疗费优先由工伤保险支付,基金有权向侵权方追偿。
5. 争议解决途径
- 对报销金额有异议可申请复核,需提供费用明细和医学证明。
- 不服处理结果的可提起行政复议或行政诉讼,诉讼期间不停止待遇支付(需提供担保)。
需特别注意:
用人单位未参保的,所有工伤保险待遇由用人单位承担,劳动者可向劳动仲裁委员会申诉。
报销材料包括:工伤认定书原件、医疗终结报告、原始票据、住院需提供每日费用清单、出院小结等。
部分省市实行"工伤医疗费包干"试点,超支部分由医疗机构承担,患者需关注当地政策。
法律依据:
《工伤保险条例》第30-45条明确规定,工伤职工治疗非工伤疾病时医疗费用不纳入工伤保险基金支付范围,但急诊抢救除外。劳动能力鉴定前已发生的医疗费可凭预支申请先行支付50%。
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