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工伤认定谁申报表填写范本

2024-05-10 劳动工伤 责编:爱法小站 8205浏览

工伤认定谁申报表填写范本:

工伤认定谁申报表填写范本

工伤认定申报表

申报人基本信息:

申报人姓名:____________

性别:____________

出生日期:____________

号码:____________

联系电话:____________

家庭住址:____________

工作单位:____________

工种:____________

受伤时间:____________

受伤地点:____________

伤害情况描述:

请详细描述受伤的情况,包括具体的时间、地点、受伤原因等。

伤害报告:

请提供受伤后的医疗记录、诊断证明等相关文件。

证人信息:

请提供能够证明受伤的证人姓名、联系电话等信息。

其他附件:

请提供与受伤相关的其他证据材料,如照片、视频等。

本人声明:

我保证以上提供的信息是真实、准确、完整的,并愿意承担相应的法律责任。

申报人签字:____________

日期:____________

注意事项:

1. 请务必填写清晰、准确的个人信息,包括姓名、性别、号码等;

2. 请详细描述受伤的情况,包括具体的时间、地点、伤害原因等;

3. 请确保提供完整的受伤报告及相关证据材料,以便工伤认定部门进行审核;

4. 请使用清晰的手写方式填写表格,并在相应位置签署,并注明日期;

5. 请尽快提交申报表及相关材料,以确保工伤认定程序的顺利进行。

填表人员:____________

日期:____________

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