工伤认定谁申报表填写范本:
工伤认定申报表
申报人基本信息:
申报人姓名:____________
性别:____________
出生日期:____________
号码:____________
联系电话:____________
家庭住址:____________
工作单位:____________
工种:____________
受伤时间:____________
受伤地点:____________
伤害情况描述:
请详细描述受伤的情况,包括具体的时间、地点、受伤原因等。
伤害报告:
请提供受伤后的医疗记录、诊断证明等相关文件。
证人信息:
请提供能够证明受伤的证人姓名、联系电话等信息。
其他附件:
请提供与受伤相关的其他证据材料,如照片、视频等。
本人声明:
我保证以上提供的信息是真实、准确、完整的,并愿意承担相应的法律责任。
申报人签字:____________
日期:____________
注意事项:
1. 请务必填写清晰、准确的个人信息,包括姓名、性别、号码等;
2. 请详细描述受伤的情况,包括具体的时间、地点、伤害原因等;
3. 请确保提供完整的受伤报告及相关证据材料,以便工伤认定部门进行审核;
4. 请使用清晰的手写方式填写表格,并在相应位置签署,并注明日期;
5. 请尽快提交申报表及相关材料,以确保工伤认定程序的顺利进行。
填表人员:____________
日期:____________
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