工伤保险报销一般采用以下流程和方式:
1. 医疗费用报销
工伤医疗费用由工伤保险基金支付,通常需在定点医疗机构就医。职工需保存医疗费用票据、诊断证明、用药清单等原始凭证,由单位提交至社保经办机构审核报销。部分地区实行联网结算,可直接刷卡报销。
2. 工伤认定申请
报销前需完成工伤认定。单位应在事故发生后30日内向当地人社局提交《工伤认定申请表》、劳动关系证明、医疗诊断证明等材料。个人申请时限为1年。
3. 伤残待遇申领
经劳动能力鉴定后,可申请一次性伤残补助金(基金支付)或按月领取伤残津贴(1-4级由基金支付,5-6级由单位或基金分担)。需提供鉴定结论书、、银行账户等材料。
4. 工亡待遇
包括丧葬补助金(6个月统筹地区上年度职工月平均工资)、供养亲属抚恤金(按比例发放)和一次性工亡补助金(上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍)。
5. 辅助器具配置
经劳动能力鉴定委员会确认后,假肢、轮椅等辅助器具费用由基金支付,需提供配置机构发票和评估报告。
6. 报销材料扩展
通常需补充事故证明(如交警责任认定书、证人证言)、单位账户信息、社保卡复印件等。部分地区要求公示无异议后拨付。
7. 特殊情况处理
- 异地治疗:需提前备案,否则可能降低报销比例。
- 第三人侵权:医疗费可先行垫付,后向侵权方追偿(工伤保险基金享有代位求偿权)。
- 未参保单位:费用由用人单位全额承担,拒不支付的可申请基金先行垫付。
工伤保险实行“无过错责任”原则,即使职工存在一般过失仍可报销。法律依据主要为《工伤保险条例》及地方实施细则。实务中需注意时效,如超过工伤认定申请期限可能无法索赔。
报销比例通常为100%(符合目录范围),自费项目需单位或个人协商承担。部分省市对住院伙食费、异地就医交通费也有补贴。
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