工伤保险报销范围存在一定限制,超出部分可能需自行承担,具体分以下几种情况:
1. 目录外项目不报销
工伤保险仅报销符合《工伤保险诊疗项目目录》《工伤保险药品目录》和《工伤保险住院服务标准》的医疗费用。使用进口材料、特效药等目录外项目需自费。部分省市允许目录外治疗经审批后按比例报销,但需提前备案。
2. 超标准服务费用自理
床位费、护理费等超出当地工伤保险服务标准的部分由个人支付。例如某地规定三人间床位费每日50元可报,选择单人间差价需自担。
3. 未经转诊的异地就医
未办理转诊手续自行到外地就医,超出参保地相同治疗等级的医疗费用不予报销。急诊抢救除外,但需在3个工作日内补办手续。
4. 停工留薪期外的费用
超过劳动能力鉴定委员会确认的停工留薪期后仍产生的治疗费,工伤保险可能拒付。但若属旧伤复发且有医院证明,可重新申请认定。
5. 第三方责任情形
因打架斗殴、交通事故等第三方责任导致的工伤,医疗费应由责任方承担。工伤保险可先行垫付,但事后会向责任方追偿。
6. 拒不配合康复治疗
拒绝接受劳动能力鉴定的,或拒不进行必要康复治疗的,后期医疗费用可能停发。
需要注意的特殊情形:
职业病治疗存在超目录用药时,部分地区有特殊报销政策
工伤复发确认后,后续治疗费可重新纳入报销
企业未参保的,所有费用由用人单位按《工伤保险条例》标准支付
建议保存完整病历、费用清单原件,及时申请劳动能力鉴定。对报销结果有异议的,可在60日内申请行政复议或行政诉讼。
工伤保险基金实行地市级统筹,报销细则可能存在地区差异,具体需咨询当地社保经办机构。
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