工伤保险的报销资金主要由工伤保险基金支付,用人单位和职工无须承担费用,但具体资金来源和支付规则遵循以下机制:
1. 工伤保险基金支付主体
- 工伤保险基金是专项社会保障基金,资金来源包括用人单位缴纳的工伤保险费、基金利息、财政补贴等。职工个人不需缴费。
- 报销范围涵盖工伤医疗费、康复费、辅助器具费、伤残津贴、工亡补助金等法定项目。基金实行社会统筹,由社保经办机构审核支付。
2. 用人单位的补充责任
- 若用人单位未依法参保,发生工伤时需全额承担《工伤保险条例》规定的待遇(如医疗费、伤残补助等),并可能面临行政处罚。
- 用人单位还需支付停工留薪期工资(原工资福利不变),以及5-6级伤残职工的伤残津贴(若难以安排工作)。
3. 特殊情形处理
- 第三人侵权导致的工伤(如交通事故),医疗费可先行由工伤保险基金支付,基金后续有权向第三人追偿。
- 境外工作期间的工伤,若当地已投保,按当地规则处理;未投保的,国内工伤保险基金可参照条例支付。
4. 基金的资金来源与统筹
- 用人单位按行业风险等级缴纳工伤保险费(一般为工资总额的0.2%-1.9%),费率可浮动。
- 基金实行省级统筹,通过大数法则分散风险,确保支付能力。
5. 争议处理与法律救济
- 对报销金额有争议的,可申请劳动仲裁或行政诉讼。
- 用人单位欠缴保费的,社保经办机构可责令补缴并加收滞纳金;拒不缴纳的,依法强制执行。
工伤保险制度设计体现了风险共担原则,通过强制参保和基金统筹,既保障劳动者权益,也分散用人单位经营风险。具体报销流程需提交工伤认定决定书、医疗票据等材料至社保经办机构审核。
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