工伤报销必须以工伤认定为前提。根据《工伤保险条例》及相关法律规定,以下是关键要点和扩展说明:
1. 法定程序要求
依据《工伤保险条例》第十七条,职工发生事故伤害或被诊断职业病后,用人单位需在30日内向社会保险行政部门提出工伤认定申请。未按时申请的,工伤待遇费用由用人单位承担。
2. 报销材料的核心要件
- 工伤认定决定书是工伤保险基金支付医疗费、伤残补助等的前提条件。
- 其他材料包括医疗票据、诊断证明、劳动能力鉴定结论(若涉及伤残),但均需以工伤认定为基础。
3. 特殊情况处理
- 紧急救治:未及时认定时,可先垫付医疗费,待认定后报销。但若最终未被认定为工伤,则转为医保或自费。
- 用人单位不申报:职工个人可在1年内直接申请认定。
4. 未认定的法律后果
无工伤认定书,社保基金不予报销。劳动者可通过劳动争议仲裁主张用人单位赔偿,但需自行举证劳动关系及工伤事实,难度增大。
5. 扩展:工伤认定标准
- 需符合“三工原则”(工作时间、工作场所、工作原因),同时涵盖上下班途中非主责的交通事故等特殊情形。
- 职业病需提供《职业病诊断证明书》,且用人单位需在30日内申报。
6. 流程注意事项
- 证据保存:保留现场照片、目击证人信息、就医记录等。
- 时效性:超过1年申请期可能丧失认定权利(存在不可抗力等例外)。
建议劳动者主动督促单位申报,必要时咨询当地人社部门或专业律师。
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