根据《中华人民共和国劳动保障法》及其实施条例的规定,本单位应负责处理员工的工伤待遇申请。
请填写以下的资料,以便本单位能够及时处理您的工伤待遇申请:
1.申请人姓名:
2.性别:
3.号码:
4.手机号码:
5.家庭地址:
6.工作部门:
7.工作岗位:
8.工作地点:
9.受伤时间:
10.受伤地点:
11.受伤经过(请详细叙述受伤经过,包括受伤的原因、情况、地点、时间等等):
12.伤情程度(请注明受伤的部位和严重程度):
13.主治医院名称及地址:
14.就诊及住院时间:
15.发票金额:
16.请提供医院开具的相关证明材料,如病历、诊断证明、治疗方案、用药清单等(上传电子版或提供纸质版):
17.银行账号(为确保工伤待遇及时到账,请提供正确的银行账号信息):
注意事项:
1.申请人应如实填写申请表,提供真实材料,如有虚假情况,一经查实,将取消工伤待遇资格。
2.申请人应妥善保管自己的申请资料,如有丢失或损坏,本单位将不承担责任。
3.如需补充材料,请及时提供给本单位,以保证工伤待遇的及时支付。
4.本单位将严格保护申请人的个人信息,不得将其透露给未经授权的第三方。
5.本申请表适用于无锡地区内的工伤待遇申请,若发生跨地区工伤,请按相关规定填写申请表,并提供相关证明资料。
以上为无锡工伤待遇申请表填写模板,望参照。
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